Что делать если в больнице нет аппарата МРТ, который необходим пациенту для диагностики? Чем клинические рекомендации отличаются от стандартов медпомощи? Почему Минздрав в 2024 отменил около 500 стандартов медицинской помощи? Как суды оценят действия врачей в случае отступления от клинических рекомендаций? Давайте разберемся с ответами на эти и другие вопросы.
Содержание статьи:
- Предыстория:
- Клинические рекомендации и протоколы лечения – основа для работы медиков с 01.01.2025 года?
- Как было раньше и что поменялось?
- Откуда берутся клинические рекомендации?
- На какие клиники распространяется обязанность соблюдать клинические рекомендации?
- Роль клинических рекомендаций в судах при конфликте между пациентами и медклиниками
- Клинические рекомендации и права пациента
- Как быть, если больница не имеет оборудования для лечения по клиническим рекомендациям?
- Финансовые риски для медицинских учреждений
1. Предыстория:
Приказом Минздрава России от 30.07.2024 N 397н признаны утратившими силу с 13.09.2024 года около 500 стандартов медицинской помощи.
Причина: Данные стандарты потеряли свою актуальность, не соответствуют современным подходам в организации оказания медицинской помощи, содержат значительное число внутренних противоречий, не учитывают сформированную в настоящее время доказательную базу назначения и применения медицинских услуг и не могут использоваться для медико-экономического планирования.
2. Клинические рекомендации и протоколы лечения – основа для работы медиков с 01.01.2025 года?
Теперь вся медпомощь с 01.01.2025 должна оказываться на основе:
- Клинических рекомендаций (КР)
- и протоколов лечения (это составная часть клинических рекомендаций)
Клинические рекомендации – это документы, основанные на принципах доказательной медицины, которые содержат структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания мед. помощи (п.23 ст.2 закона 323 «Об основах охраны здоровья граждан», понятие введение законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ)
КР могут содержать также:
- перечень используемых лекарств
- прогнозы развития осложнений
- критерии постановки диагноза
- критерии оценки качества медицинской помощи
- иногда — даже блок схемы действий врача
КР получили законодательное закрепление в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» и законе «Об ОМС» в 2018 году, хотя практическое внедрение КР началось в 2022 году. Они заменили собой устаревшие стандарты медицинской помощи в 2016 году.
3. Как было раньше и что поменялось?
Раньше основу лечения составляли «стандарты медпомощи», а сейчас КР (в т.ч. протоколы лечения), а стандарты всего лишь учитываются по остаточному принципу.
В чем ключевые отличия «стандартов мед. помощи» от «клинических рекомендаций» спросите вы?
- клинические рекомендации опираются на доказательную медицину, определяют алгоритм действий врача в зависимости от клинической ситуации.
- стандарты медицинской помощи просто содержат усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг и лекарств (расчетные единицы). Цель этих показателей – дать возможность мед. клинике планировать объемы оказываемой мед. помощи и формировать программу бесплатного оказания гражданам мед. помощи в рамках полиса ОМС (не более того).
Иными словами, КР заточены на лечении пациента, а не на планировании бюджета клиники на закуп лекарств, процедур и прочие второстепенные вопросы, как стандарты медпомощи.
Стандарт медицинской помощи будет разрабатываться на основе клинических рекомендаций в порядке, установленном Минздравом России, с учетом того, что подготовка стандартов медицинской помощи является динамичным процессом, требующим постоянной актуализации справочников в условиях регулярно обновляющихся документов. Однако применение стандартов медицинской помощи в качестве инструмента оценки качества медицинской помощи представляется нецелесообразным (цитата из пояснительной записки к законопроекту № 449180-7).
4. Откуда берутся клинические рекомендации?
КР сначала разрабатываются медицинскими некоммерческими организациями на основе доказательной медицины, а потом одобряются Минздравом (ст. 37 закона 323).
Клинические рекомендации не всегда указывают на один вид лечения. Там может встречаться несколько вариантов, а доктор выбирает из них наиболее подходящий.
По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации (п.7 ст. 37 ФЗ-323).
Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года (ч. 10 ст. 37 Закон N 323-ФЗ).
Порядки и сроки разработки, одобрения, утверждения клинических рекомендаций… см. Приказы Минздрава России от 28.02.2019 N 103н, N 104н. О применении клинических рекомендаций см. Письмо Минздрава России от 06.10.2017 N 17-4/10/2-6989.
5. На какие клиники распространяется обязанность соблюдать клинические рекомендации?
КР обязательны для всех: как государственных, так и платных клиник, причем вне зависимости от того, работают частные клиники по ОМС или ДМС, или оказывают только платные медицинские услуги.
При этом ОБЯЗАННОСТЬ медицинской организации обеспечивать оказание мед. помощи на основе клинических рекомендаций прямо прописана в п. 2.1. статьи 79 закона 323 «Об основах охраны здоровья граждан». Хоть этот пункт 2.1 был введен еще в 2018 году (Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ), однако «час Х» по окончательному их применению все время откладывался, сначала до 01.01.2024, но потом был установлен окончательный срок – до 01.01.2025 (п.1.1. ст.37 закона 323). Теперь эта обязанность заработала в полную силу.
Для сведения! Этапы внедрения КР:
- клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 01.09.2021, применяются с 01.01.2022,
- клинические рекомендации, размещенные на сайте до 01.06.2022, применяются с 01.01.2023,
- клинические рекомендации, размещенные до 01.01.2024, применяются с 01.01.2024,
- клинические рекомендации, размещенные после 01.01.2024 — с 01.01.2025
(ч. 1.1 ст. 37 Закона N 323-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968, Письма Минздрава России).
6. Роль клинических рекомендаций в судах при конфликте между пациентами и медклиниками
Несмотря на то, что до конца 2024 года КР носили рекомендательный характер, оставляя за врачами право выбора лечебной тактики, а с 01.01.2025 – стали обязательными, в судах между тем, они и ранее играли важную роль в экспертизе качества медпомощи (если речь касается гражданских или уголовных дел), и будут такую же роль играть после 01.01.2025.
Пример 1:
Гражданин обратился в суд и указал, что халатные действия (бездействие) работников медицинских учреждений привели к ухудшению состояния его здоровья
По клиническим рекомендациям, как заметил ВС РФ, операцию при диагнозе «аппендицит» должны провести в течение двух часов, осмотр — в течение часа. В случае же с этим пациентом от момента вызова скорой до операции прошло около десяти часов. Пациент просил взыскать расходы на приобретение лекарственных средств и оплату услуг врача-специалиста, компенсации морального вреда.
Дело дошло до ВС РФ, который дело направлено на новое рассмотрение, так как судами не дана оценка представленному гражданином заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи во взаимосвязи с иными имеющимися доказательствами, при этом суды в нарушение подлежащих применению норм материального права возложили на гражданина бремя доказывания факта некачественного оказания ему медицинской помощи.
Основание: Определение ВС РФ от 21.08.2023 N 16-КГ23-23-К4
Пример 2:
Росздравнадзор провел внеплановую проверку в клинике и выявил нарушение лицензионных требований. Среди прочего инспекторы отметили несоблюдение клинических рекомендаций:
— врач решил провести лечение, хотя по клиническим рекомендациям диагноз пациента — вариант нормы и не требует лечения;
— после введения лидокаина у пациента возник анафилактический шок, но врач не контролировал давление, пульс и частоту дыхательных движений, не ввел эпинефрин и кортикостероиды, как это предусмотрено клиническими рекомендациями.
13-й ААС поддержал выводы контролеров.
Основание: Постановление 13-го ААС от 27.10.2023 N 13АП-26869/2023 по делу N А21-4216/2023
Пример 3:
В другом деле клиника заявила, что инспектор не вправе проверять соблюдение клинических рекомендаций. АС Восточно-Сибирского округа с этим не согласился:
— при проверке инспектор вправе оценивать соблюдение обязательных требований;
— нормативные акты не запрещают ему использовать в работе клинические рекомендации.
Основание: Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 26.09.2024 N Ф02-4442/2024 по делу N А19-6680/2024
7. Клинические рекомендации и права пациента
Клинические рекомендации не исключают индивидуальный подход к пациенту. Но если врач отходит от этих рекомендаций, то он должен обосновать свое решение, а для этого провести врачебную комиссию. Иными словами, для отступления должно быть не только мнение лечащего врача, а мнение целой группы врачей (п.15 ст.37 ФЗ-323)
ВАЖНО!
У пациента всегда есть право:
- отказаться от любого вида лечения, входящего или не входящего в клинические рекомендации!
- либо наоборот требовать от врача осуществлять лечение соответствующими рекомендациями
Но у пациента нет прав заниматься самолечением в соответствии с клиническими рекомендациями. Применение КР – прерогатива врача!
В иных случаях несоблюдение КР чревато административной и уголовной ответственностью для медклиник и врачей.
8. Как быть, если больница не имеет оборудования для лечения по клиническим рекомендациям?
С одной стороны, введение обязательных клинических рекомендаций вызывает серьезные вопросы. Главная проблема — большая разница в оснащении больниц и клиник по регионам. В некоторых местах просто нет нужного оборудования и финансирования, чтобы выполнять новые требования. Это ставит врачей в сложное положение: они могут столкнуться с обвинениями в том, что не сделали то, что невозможно сделать в их условиях.
Но есть решение! В ситуации, когда необходимая по клинической рекомендации мед. процедура недоступна в больнице (например, нет аппарата МРТ), в котором лечится пациент, его должны доставить в подходящую иную больницу. Это могут быть клиники региона, где проживает пациент, либо другого субъекта РФ.
Проезд до места лечения, где есть необходимое оборудование, оплачивается государством, если пациент:
- льготник
- или требуется экстренная мед. помощь
В остальных случаях пациенту дают направление, и он едет сам.
9. Финансовые риски для медицинских учреждений
Если проверка выявит лечение, не соответствующее клиническим рекомендациям, т.е. некачественную медпомощь, это будет основанием для отказа страховых организаций в оплате счетов медорганизации, а пациенты смогут обратиться в суд. Это грозит большими убытками для клиник, а некоторые могут вообще закрыться.
Пример:
Для оказания медпомощи по клиническим рекомендациям необходимо провести МРТ-исследование, но не везде есть этот аппарат. Отсутствие МРТ будет основанием для признания медицинского случая полностью не подлежащим оплате.
Чтобы избежать этих проблем, важно не только внедрить новые стандарты, но и сделать так, чтобы все больницы, независимо от региона, были одинаково хорошо обеспечены. Без этого вместо улучшения качества медицины нас могут ждать суды, долги у клиник и ещё большая нагрузка на врачей, что плохо скажется на всей системе здравоохранения.
Также не все региональные медорганизации смогут исполнить КР из-за ограниченных бюджетов территориальных фондов ОМС. Это также может быть основой для последующего преследования врачей, а также финансовых санкций к медучреждениям со стороны страховых компаний.
————
Ваш адвокат Усов и команда профессионалов
Запутались в медицинских вопросах?
- Подписывайтесь на наш телеграм-канал, где мы рассказываем как их решать — https://t.me/advokat_usov
- Или прямо сейчас звоните/пишите WhatsApp +7 928 843-66-25
Вам могут быть интересны наши лайфхаки и статьи:
- Как нас ДУРЯТ ВРАЧИ? Врачебные ошибки, платные мед. услуги вместо бесплатных по полису ОМС, потеря денег и вред здоровью https://krd.iusov.ru/kak-nas-duryat-vrachi-vrachebnye-oshibki-platnye-med-uslugi-vmesto-besplatnyh-po-polisu-oms-poterya-deneg-i-vred-zdorovyu/
- Хотела поместить мужа в психушку… https://iusov.ru/hotela-pomestit-muzha-v-psihushku/
- Есть ли выход из психоневрологического интерната? https://iusov.ru/est-li-vyhod-iz-psihonevrologicheskogo-internata/
Наверх Написать WhatsApp