Содержание:
- Медицинская страховка туриста за границей – защита или профанация?
- Инвалидность как страховой случай: по заболеванию или в результате несчастного случая – как хитрят страховщики?
- Страховое возмещение лечения после окончания срока договора личного страхования
1. Медицинская страховка туриста за границей – защита или профанация?
Дайвер против страховщика: погружение в пучину бюрократии
Представьте: вы на солнечном Кипре, морская гладь манит своей прохладой, а под ней – целый мир, ждущий исследования. Вы заранее позаботились о страховке, даже доплатили за риск «Спорт». Что может пойти не так? Как оказалось – всё.
Декомпрессионная драма в лазурных водах
Июль 2016-го. Эльшад Азэриев, вооружившись страховкой от «Зетта страхование» на 100 000 евро, отправляется покорять подводные глубины Кипра. Казалось бы, человек всё предусмотрел – оформил полис с дополнительным риском «Спорт», честно заплатил страховую премию. Но судьба (а точнее, физика газов) распорядилась иначе.
23 июля наш герой внезапно ощутил все «прелести» декомпрессионной болезни – состояния, когда пузырьки азота, как непрошеные гости, образуются в крови и тканях. Срочная госпитализация в клинику HTTC «Hyperbaric Therapy Treatment Centre Limited» – и вот уже Эльшад проходит курс гипербарической оксигенации вместо того, чтобы наслаждаться морскими красотами.
Страховая компания: «Мы вам заплатим… но не всё»
Счёт за лечение составил 33 545 евро – сумма, способная испортить любой отпуск. Но ведь на то и страховка, верно? Не тут-то было! «Зетта страхование» решила проявить «щедрость» и оплатила лишь 9610 евро, а от остального гордо отказалась.
Причина? Изящная игра слов: оказывается, дайвинг – это не «спорт», а «подводное плавание», которое, по мнению страховщика, не покрывается страховкой. Кроме того, гипербарическая оксигенация и реабилитационное лечение, видите ли, не являются страховыми случаями согласно мелкому шрифту правил страхования.
Суды первых инстанций: «Вы не спортсмен, а просто плавали под водой»
Черемушкинский районный суд Москвы и Московский городской суд встали на сторону страховщика, выдав перл юридической казуистики: дайвинг – это не спортивная дисциплина, а просто «подводное плавание». Видимо, судьи никогда не слышали об олимпийских соревнованиях по прыжкам в воду или о том, что дайвинг – признанный вид спорта.
Вишенкой на торте стал аргумент судов о том, что истец вообще не имеет права требовать оплаты лечения, поскольку «расходы понесла клиника». Браво! Получается, застрахованный должен сначала сам оплатить лечение, а потом требовать возмещения? А если у него нет 33 545 евро в кармане плавательных шорт?
Верховный Суд: «Давайте-ка разберёмся по существу»
Верховный Суд РФ, к счастью, оказался более вдумчивым. Судебная коллегия по гражданским делам обнаружила в решениях нижестоящих судов целый букет нарушений:
Ключевые доводы суда:
- Суды не дали толкования условиям договора о страховых рисках и не объяснили, почему подводное плавание не относится к риску «Спорт»
- Страховщик уже выплатил часть возмещения (9610 евро), что фактически означает признание страхового случая
- Суды не оценили добросовестность поведения страховой компании, которая сначала признала случай страховым, а потом отказалась платить полностью
- Не была дана правовая оценка положениям правил страхования – являются ли они перечнем нестраховых случаев или незаконными основаниями для освобождения от выплаты
- Суды не изучили состав медицинских расходов и не определили, входят ли в них расходы, не связанные с гипербарической оксигенацией
- Не было установлено, указана ли клиника в договоре в качестве выгодоприобретателя
Страховщики в панике: прецедент на горизонте
Верховный Суд отменил решения нижестоящих судов и направил дело на новое рассмотрение. Представитель «Зетта страхование» Гумельник Е.Н. отчаянно возражала против удовлетворения кассационной жалобы, но тщетно – логика и закон оказались сильнее.
Эта история – классический пример того, как страховые компании пытаются избежать выплат, цепляясь за формулировки и играя в лингвистические игры. «Спорт» – не спорт, «подводное плавание» – не дайвинг, а гипербарическая оксигенация – не лечение. Абсурд, достойный пера Кафки!
Мораль истории: читайте мелкий шрифт и не бойтесь идти до конца
История Эльшада Азэриева напоминает нам: даже если два суда отказали в удовлетворении требований, всегда есть шанс добиться справедливости в высшей инстанции. Главное – не опускать руки и помнить, что страховщики – мастера словесной эквилибристики, но закон всё-таки на стороне добросовестного страхователя.
И да, перед погружением в морские глубины не забудьте погрузиться в глубины страхового договора. Мелкий шрифт иногда опаснее морских хищников!
Правовой ликбез
- Статья 431 ГК РФ – о толковании условий договора
- Статья 1 ГК РФ (п. 3, 4) – о добросовестности участников гражданских правоотношений
- Статья 10 ГК РФ (п. 1) – о недопустимости злоупотребления правом
- Статья 942 ГК РФ (п. 2) – о соглашении относительно страхового случая
- Статья 9 Закона «Об организации страхового дела в РФ» (п. 2) – определение страхового случая
- Статья 934 ГК РФ (п. 2) – о выгодоприобретателе в договоре личного страхования
- Статьи 963, 964 ГК РФ – основания освобождения страховщика от выплаты
Основание:
Определение ВС РФ от 7 августа 2018 г. N 5-КГ18-118 (текст судебного акта читайте в нашем ТГ-канале https://t.me/advokat_usov/1750)
2. Инвалидность как страховой случай: по заболеванию или в результате несчастного случая – как хитрят страховщики?
История, достойная телесериала о «борьбе маленького человека с системой»: Как инвалид I группы “развёл” страховую на правду и 1,3 млн руб. Герой — Хлебников А.В., обычный гражданин, что из лучших побуждений оформил в 2015 году страховку от несчастных случаев в ЗАО «МАКС». Договор вроде простой: получишь инвалидность — получишь деньги. Всё по классике жанра.
Но жизнь внесла жесткую коррективу: в июле того же года Хлебникову ставят первую группу инвалидности. Человек идёт в страховую — мол, ребята, полис есть, событие наступило, платите. Компания отвечает: «Нет-нет-нет, дружок. Это не несчастный случай, это болезнь. А болезнь мы не страхуем».
Ирония? В том, что договор был написан с таким количеством мелких «но», что самому дьяволу скучно разбираться. В заявлении про «болезнь» или отличие её от «несчастного случая» — ни слова.
Судебные баталии: Давид против Голиафа
Хлебников дошёл до суда. И районный, и апелляционный признали: инвалидность — это страховой случай, а отказ компании незаконен. В его пользу взыскана:
- сумма страхового возмещения в размере 1 000 000 руб.
- и 300 000 руб. в счет компенсации морального вреда.
Компания «МАКС» не унялась, пошла в Верховный Суд. Там они выкатывают главный тезис: инвалидность — следствие заболевания, значит, случай «нестраховой».
Но Верховный Суд внимательно листает бумаги, читает договор и говорит: «Ребята, вы что-то намудрили». Ведь:
- В полисе и заявлении нет ни одного слова о том, что инвалидность от болезни не страхуется.
- Документов, что Хлебникову честно объясняли исключения, — ноль.
- Программ, где инвалидность от болезни исключалась бы, вообще не предусмотрено.
И, пожалуй, главный абсурд: компания сама в своих правилах расписала, что список несчастных случаев открыт, при этом раздел «болезнь» лишь уточняет время её выявления, но никак не исключает инвалидность по болезни из страховых рисков.
Ключевые доводы суда: почему кассация провалилась
- Толкование договора: если текст двусмысленный, суд исходит из интересов слабой стороны — потребителя.
- Недостаточность информации: Хлебникову не объяснили, что болезнь и несчастный случай для страховки — «разные вселенные».
- Доказывание: страховщик должен был доказать свою правоту, а доказательств не принёс.
- Принцип правовой определённости: решение уже исполнено, деньги выплачены, пересмотр исключительно ради отмены невозможен.
- Принцип уважения к собственности: забрать деньги, полученные по решению суда, — значит разрушить доверие к правосудию.
Гвозди в крышку жалобы страховщика
ВС прямо сказал:
- ничто из доводов кассации не тянет на нарушение права;
- суд не подменяет первую и апелляцию, доказательства пересматривать нельзя;
- всё уже выплачено, точка.
Компания «МАКС» осталась у разбитого корыта: и денег не вернуть, и репутация помята.
Юридический гротеск: как инсульт оказался несчастным случаем
В деле всплыл любопытный момент: инсульт, случившийся внезапно (и, согласитесь, явно не по воле Хлебникова), мог быть воспринят как «несчастное событие». Страховщик пытался спорить, но выглядел это как оправдание школьника, который забыл домашку.
Финал: торжество потребителя
Хлебников выиграл у крупной страховой компании. Верховный Суд оставил в силе решение о выплате: миллион рублей + компенсация морального вреда. Юридическая драма завершилась со счастливым концом.
Правовой ликбез
- Ст. 387, 388, 390 ГПК РФ — основания и пределы кассационного пересмотра.
- Ст. 56 ГПК РФ — бремя доказывания.
- Ст. 431 ГК РФ — толкование договора, буквальное значение условий.
- Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» — ст. 9, 10: определение страхового риска и страхового случая.
- Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» — ст. 10: информация для потребителя.
- Постановление Пленума ВС РФ от 28.06.2012 № 17 — разъяснения по делам о защите прав потребителей.
Основание:
Определение ВС РФ от 21.03.2017 № 18-КГ17-27 (текст судебного акта читайте в нашем ТГ-канале https://t.me/advokat_usov/1752 )
3. Страховое возмещение лечения после окончания срока договора личного страхования
Добровольное медстрахование (ДМС) у нас в стране играет довольно важную роль: позволяет людям получить услуги, которых нет в обычном ОМС. Но тут есть засада — когда сроки полиса закончились, а болезнь, проявившаяся раньше, требует лечения дальше. Кто платит? Страховщики обычно делают вид, что «извините, но договор вышел», и деньги не отдают. Люди, наоборот, доказывают: раз болезнь диагностировали вовремя — значит, обязанность заплатить уже возникла.
В судах на этом фоне — куча споров, и результат часто зависит от формулировок полиса и того, как конкретный судья толкует закон. Честно говоря, никакого единого подхода у судов нет, и из-за этого юристам приходится каждый раз собирать доказательную базу заново и воевать со страховщиками в полную силу.
Нормативка (правовая база)
Специального закона только про ДМС нет. Всё крутится вокруг ГК РФ и Закона «Об организации страхового дела». С одной стороны, это даёт гибкость — страховые сами пишут условия. С другой — создаёт дыры и неясность. Особенно в том, до какого момента компания обязана оплачивать лечение.
ГК РФ (гл. 48) прямо говорит, что в рамках личного страхования страховщик должен покрыть вред жизни и здоровью. В ДМС это фактически превращается в обязанность оплатить услуги клиники. Плюс действует свобода договора — стороны могут сами решить, что включить. Но эта свобода не безгранична — есть нормы про защиту прав потребителя и добросовестность.
Банк России вроде как главный регулятор, но никаких чётких разъяснений именно по ДМС (в части сроков оплаты лечения после окончания договора) так и не дал. В итоге разбирательства полностью ложатся на суды.
Ключевой момент — «страховой случай»
Самый больной вопрос: считать страховым случаем сам факт появления болезни или каждое отдельное обращение к врачу? Верховный Суд уже не раз говорил: точка отсчёта
— сам момент вреда здоровью, а не бумажка с диагнозом или дата визита в клинику. И это логично: ведь болезнь начинается не с печати на справке.
Поэтому, если у человека выявили заболевание в период действия полиса, обязательство страховщика появляется сразу. А лечение после формального окончания договора — это продолжение исполнения их уже возникшей обязанности. Если же страховщик начинает цепляться за «каждый визит — новый случай», суды часто расценивают это как попытку схитрить.
Судебная практика
Картина пёстрая:
- Суды общей юрисдикции (дела с гражданами) обычно встают на сторону людей. Главное доказать, что болезнь выявили до конца действия полиса. Тогда взыскиваются и расходы на лечение, и штрафы, и даже моральный вред.
- Арбитражные суды (споры компаний со страховщиками) наоборот строже: часто опираются на сроки в договоре. Видно, что здесь превалирует формальное толкование: «истёк срок — нет обязательств».
Ключевую роль, разумеется, играет сам текст договора. Если «страховой случай» определён как «обращение за медпомощью в период договора» — у страховщика железный аргумент. Если же описан как «наступление болезни», то шансы у застрахованного выше.
Выводы
Ситуация реально неоднозначная. Верховный Суд тянет линию в пользу граждан («болезнь во время договора = обязанность платить»). Но в корпоративных спорах арбитраж всё ещё держится буквы договора.
Получается, юристам в этой теме без внимательного чтения договоров и без продуманной доказательной базы никуда. Медицинские выписки, даты, анализы — всё это становится решающим. В целом же, если смотреть глобально, практика медленно смещается к защите интересов застрахованных. Но, увы, пока полной определённости нет, а значит — споры будут сыпаться и дальше.
—————
Вам могут быть интересны наши лайфхаки и статьи на тему «Кредитный юрист, страховые споры»:
- Есть ли толк от СТРАХОВКИ ЗДОРОВЬЯ по ИПОТЕКЕ? Как заемщиков “кидают” страховщики при страховом случае https://krd.iusov.ru/est-li-tolk-ot-strahovki-zdorovya-po-ipoteke-kak-zaemshhikov-kidayut-strahovshhiki-pri-strahovom-sluchae/
- Как отказаться от страховки по кредиту, чтобы банк не повысил ставку? https://iusov.ru/kak-otkazatsya-ot-strahovki-po-kreditu-chtoby-bank-ne-povysil-stavku/
- Как отказаться от услуг «Выгодная ставка», «Ваша низкая ставка» и сохранить низкую процентную ставку по кредиту? https://iusov.ru/kak-otkazatsya-ot-uslug-vygodnaya-stavka-vasha-nizkaya-stavka-i-sohranit-nizkuyu-proczentnuyu-stavku-po-kreditu/
- Возврат страховки по кредиту с 1 сентября 2020 при досрочном погашении кредита и в период «охлаждения». Обзор закона № 483-ФЗ https://iusov.ru/vozvrat-strahovki-po-kreditu-s-1-sentyabrya-2020-pri-dosrochnom-pogashenii-kredita-i-v-period-ohlazhdeniya-obzor-izmenenij/
- Навязанные доп. услуги по автокредиту. Как отказаться от помощи на дороге и вернуть деньги без суда? https://iusov.ru/navyazannye-dop-uslugi-po-avtokreditu-kak-otkazatsya-ot-pomoshhi-na-doroge-i-vernut-dengi-bez-suda/
- Возврат страховки при досрочном погашении кредита (если страховка оформлена до 01.09.2020) https://iusov.ru/vozvrat-strahovki-pri-dosrochnom-poga/
- Возврат страховки по кредиту в период «охлаждения». Как это сделать без суда? https://iusov.ru/vozvrat-strahovki-po-kreditu-v-period/
- Как правильно УКАЗАТЬ сведения О ЗАРПЛАТЕ по кредиту, чтобы НЕ ЗАГРЕМЕТЬ по ч. 1 ст. 159.1. УК РФ? https://youtube.com/shorts/5rQdWK9qkNE
- Попросил КРЕДИТ и указал ЗАРПЛАТУ БОЛЬШЕ? Возможна УГОЛОВНАЯ СТАТЬЯ! https://youtube.com/shorts/_HvwkDzt_-U
- Как ДОСРОЧНО ПОГАСИТЬ КРЕДИТ (полностью/частично)? https://youtube.com/shorts/CGmmn0_CyhY
- САМОЗАПРЕТ на кредиты https://www.youtube.com/shorts/WT1CR9x3Ees
- Верховный суд ЗАПРЕТИЛ взыскание кредитных долгов с НАСЛЕДНИКОВ, если была страховка https://krd.iusov.ru/verhovnyj-sud-zapretil-vzyskanie-dolgov-s-naslednikov/
- Штраф 50% со страховой компании в порядке ч.6 ст.24 закона «О ФинУполе» если вовремя не исполнено решение ФинУпола. Как СОГАЗ заплатил за свою жадность 120 тыс. руб. https://krd.iusov.ru/sogaz-zaplatil-za-svoyu-zhadnost-istoriya-o-tom-kak-my-nakazali-strahovuyu-kompaniyu-za-volokitu-na-120-tys-rub/
- Торги (без процедуры банкротства) не состоялись, банк оставляет ипотечное жилье за собой: как при этом погашается долг должника? https://krd.iusov.ru/plati-dazhe-posle-poteri-zhilya-novyj-sposob-bankov-obdirat-ipotechnikov-i-pochemu-eto-ne-srabotalo/
- Сбербанк или Стырбанк: как исчез вклад пенсионерки на 3 млн.? Что делать если пропали ваши сбережения? https://krd.iusov.ru/sberbank-ili-styrbank-kak-ischez-vklad-pensionerki-na-3-mln/
- ВС РФ: банк НЕ МОЖЕТ в процессе обслуживания кредита или кредитной карты УВЕЛИЧИВАТЬ РАЗМЕРЫ КОМИССИЙ или вводить НОВЫЕ КОМИССИИ https://krd.iusov.ru/bankovskij-kvest-ili-kak-alfa-bank-reshil-sygrat-v-odnostoronnie-pravila/
- Банкомат-обманщик: забрал, но не зачислил деньги на карту – что делать? https://krd.iusov.ru/bankomat-obmanshhik-ili-kak-vasha-nalichnost-isparyaetsya-v-chernoj-dyre/
Наверх
